Hälsokontrollformulär

Dina personuppgifter hanteras konfidentiellt enligt PUL(sekretesspraxis). Nackahälsans hälsokontrollformulär krypteras i PDF-format och kan endast öppnas av behörig användare.

Så här gör du för att fylla i vårt hälsokontrollformulär i 3 steg:

Steg 1.

Fyll i hälsokontrollformuläret och bocka för "godkänn här granskning" och tryck på knappen "granskning".

Namn och personnummer (xxxxxx-xxxx) är obligatoriska.

Steg 2.

Läs igenom granskning och tryck på knappen "skicka". Om du behöver ändra något av dina svar så tryck på knappen "ändra" för att gå tillbaka till formuläret. Tryck sedan på knappen "granskning" igen och fortsätt.

Steg 3.

En "bekräftelse" visas att Nackahälsan har mottagit ditt hälsokontrollformulär.

Om du får förhinder avboka ditt läkarbesök senast 24 timmar innan. Vid uteblivet återbesök
debiteras en kostnad av 500 kronor.

Namn:				*
Personnummer:				*
Bostadsadress:
Postadress:
Telefon arbete:
Telefon hem:
E-post:
Civilstånd:	Inget val Gift Ogift Frånskild Änka/Änkling
Företagets namn (anges när företaget betalar hälsokontrollen):
Företagets adress:
Yrke:
Tidigare sjukdomar
Har du haft:	Ja	Nej	Inget val
1. Astma
2. Blindtarmsinflammation
3. Bråck
4. Bukspottkörtelinflammation
5. Cancer
6. Diabetes
7. Eksem
8. Gallsten
9. Gulsot
10. Gynekologisk sjukdom
11. Hjärtproblem
12. Hudsjukdom
13. Hemorrojder
14. Högt blodtryck
15. Ischias
16. Kärlkramp
17. Led/rygg/muskelbesvär
18. Lufvägsbesvär
19. Magbesvär
20. Huvudvärk/migrän
21. Nervsjukdom, t.ex. MS
22. Nervösa besvär
23. Njur/urin besvär
24. Prostatasjukdom
25. Urinläckage, bråttom vid vattenkastning
26. Urinbesvär:	ofta natt Inget val
27. Allergi
28. Ofrivillig viktminskning
29. Struma
30. Åderbrock
31. Annan sjukdom
32. Beskriv annan sjukdom:
33. Har du fortfarande besvär av någon sjukdom enligt ovan? Vilken?
Allmänt
34. Trivsel i arbetet:	God Någorlunda Dålig Inget val

35. Trivsel på fritiden:	God Någorlunda Dålig Inget val

36. Arbetets art:	Rörlig Stillasittande Psykiskt pressande Inget val

37. Är du allergisk eller överkänslig mot något:

38. Tobaksvanor:	Aldrig rökt Tidigare rökare Måttlig rökare Storrökare Snusare Inget val

39. Tobakskonsumtion per dag, ca:
40. Ange ungefärlig alkoholkonsumtion per vecka:
41. Ange sjukdom som kan påverka ditt arbete:
42. Hur är din kondition:	God Medel Dålig Inget val

Nuvarande sjukdomar
	Ja	Nej	Inget val
43. Känner du dig fullt frisk?
44. Motionerar du?
Besväras du av:
45. Allergi
46. Andnöd
47. Bensvullnad
48. Bröstsmärtor
49. Gynekologiska besvär
50. Halsbränna
51. Hungersugningar
52. Huvudvärk
53. Kräkningar
54. Led- eller muskelsmärtor
55. Långvarig hosta
56. Mag- eller tarmbesvär
57. Medvetslöshetsattacker
58. Nervösa besvär
59. Ofrivillig viktminskning
60. Ofrivillig viktökning
61. Problem med avföring
62. Sura uppstötningar
63. Snarkning
64. Sömnlöshet
65. Yrsel
66. Ögonbesvär
67. Öronbesvär
68. Går du för närvarande på läkarbehandling? Om ja, ange sjukdomen samt läkarens namn och adress
69. Om du besvarat någon av ovanstående med ja, var god ange besvärens art, omfattning och sedan hur länge samt eventuellt andra symtom
70. Äter du några läkemedel? Om ja, ange vilka:
71. Har du fått några biverkningar av läkemedel:
72. Sjukdomar ofta förekommande i din släkt? (t.ex. hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, tumörsjukdomar)
Godkänn här innehåll enligt vår sekretesspolicy före granskning

Hälsokontrollformulär

Tidigare sjukdomar

Allmänt

Nuvarande sjukdomar